Sanità, una partita doppia
Il sistema è afflitto da un disavanzo di 4 miliardi. Ma la vera colpa sta nelle norme contabili: perché le aziende sanitarie private devono rispettarle e quelle pubbliche no?
Come Obama? La sanità è al centro del dibattito pubblico sia in America che in Italia. Sullo sfondo, e nel medio periodo, i problemi sono gli stessi: la sostenibilità del sistema sanitario, in un contesto nel quale l’aspettativa di vita aumenta e la domanda di salute da parte dei cittadini si fa più pressante. In Italia, però, il tarlo si chiama Sud: sanità e questione meridionale sono profondamente intrecciate. Nel suo Profondo rosso (2008), Luca Ricolfi stimava gli sprechi sanitari delle diverse Regioni italiane, arrivando a sostenere che essi sono “prossimi a zero nelle tre regioni del Lombardo-Veneto, oscillano fra il 5 e il 13% nelle quattro ‘regioni rosse’, si attestano intorno al 40% nelle tre regioni della criminalità organizzata (Campania, Sicilia, Calabria)”.

Il miraggio del federalismo fiscale non può che chiamare decisioni drastiche. Il Ministero del Welfare, guidato da Maurizio Sacconi, ora punta il dito su quasi 4 miliardi di disavanzo, di cui l’83% nel Centro e nel Sud. Campania e Molise sono state commissariate, come prima di loro era avvenuto a Lazio ed Abruzzo. L’anomalia di aver scelto, per commissario, lo stesso Presidente della Regione non riduce la drammaticità del provvedimento. E’ scontato che la Calabria seguirà a stretto giro di posta: in quella Regione, trentasei ospedali su trentanove appaiono altamente disfunzionali.

Il commissariamento rischia di essere un’arma insufficiente, se non si riscrivono le regole del gioco. Non è un caso se la Regione italiana in cui la sanità è comunemente avvertita come più efficiente, la Lombardia, abbia sostanzialmente i conti in ordine. E ciò nonostante il fatto la Lombardia “riceva” un gran numero di pazienti “migranti” da altre Regioni. Attratti anche da quello che è un dato essenziale del sistema lombardo: una trasparente competizione fra pubblico e privato, nell’erogazione dei servizi.

La concorrenza non ha fatto schizzare in alto i costi. Sembra, al contrario, aver stimolato l’efficienza, offrendo un benchmark anche alle strutture pubbliche.
La riorganizzazione di quel mosaico di sanità regionali che è oggi il sistema sanitario nazionale non verrà fatta in un giorno. Ma perlomeno alcuni nodi dovrebbero essere chiari e stimolare una soluzione forte e non più procrastinabile, stante la potestà delle diverse regioni in materia.
E’ impossibile costruire un sistema responsabile se non dal basso. Lo ha ricordato di recente Giulio Tremonti: le Regioni sono “incentivate” ad essere irresponsabili, perché spendono quattrini che non vengono “raccolti” direttamente da loro. Ma l’irresponsabilità, nel mondo della salute, va estirpata soprattutto al livello delle aziende sanitarie.

L’“aziendalizzazione” degli anni Novanta ha portato nella sanità un vocabolario privatistico, senza che vi entrasse quel sistema di pesi e contrappesi, di punizioni e premi, che sempre contraddistingue un mercato privato. L’ospedalità non statale è una componente importante del sistema, anche se “figlia di un Dio minore”: il sistema degli accreditamenti non è impermeabile a logiche discrezionali, e accade spesso (come nelle discussioni che si susseguono in queste settimane, sul nuovo “Patto della salute”) che si immagini, per le imprese sanitarie private, il ruolo di galline cui sottrarre le uova d’oro.

Il guaio è purtroppo che le aziende pubbliche non assomigliano abbastanza, ad imprese private. Per esempio per quanto avviene le regole di redazione del bilancio: le norme contabili sono ancora in conformità con i principi di contabilità pubblica, e non con quelli del diritto privato. Questa fa sì che mentre le aziende private sono tenute a presentare bilanci in regola col codice civile, i loro concorrenti pubblici ne sono esentati. Anzi, le norme per la redazione dei bilanci sono il risultato di un patchwork fra normative regionali e “schemi” suggeriti a livello nazionale.

Questa è una situazione di grande opacità, che non favorisce certo il controllo della spesa,   e determina l’ennesima disparità fra operatori pubblici e operatori privati. La differenza è che i primi non devono fronteggiare il rischio del fallimento: sanno che verranno rifinanziati, come che siano stati gestiti. Ma allora che senso ha avuto “aziendalizzare”? E come da dove dovrebbe venire la virtù degli amministratori pubblici, in assenza di adeguati incentivi?

Se non si responsabilizzano le singole strutture, è difficile che il sistema possa ritrovare la bussola.

Da Economy, 6 agosto 2009
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