Il paradosso della protesi all'anca
Le tariffe proposte sembrano pensate a sussidio delle regioni meno efficienti e frenano l'innovazione. Meglio sperimentare forme di finanziamento privato
Quant’è giusto che costi una protesi dell’anca? La domanda non e’ triviale. Pagare gli ospedali “a prestazione” e’, assieme, parte essenziale dei meccanismi di contenimento della spesa sanitaria, e presupposto della liberta’ di scelta dei pazienti - dal momento che consente il pluralismo degli erogatori nel servizio sanitario nazionale e, quindi, la possibilita’ di usufruire di un’offerta piu’ vasta.

E’ in ragione di questi motivi che la ridefinizione delle tariffe massime, da parte del Ministero della Salute, non va considerata una mera technicality quanto un momento cruciale, per capire come sara’, quali prestazioni sara’ in grado di offrire, il nostro servizio sanitario nei prossimi anni.
Attualmente, il tariffario e’ oggetto di una consultazione presso gli attori rilevanti.

Le nuove tariffe nazionali proposte sono frutto dell’operato di un gruppo di lavoro, in larga parte basato su rilevazioni di costo su un campione di ospedali. La campionatura e’ stata realizzata sulla base di principi di buon senso (dimensioni delle strutture, varieta’ delle patologie trattate, disponibilita’ dei dati, etc) - eppure, da’ risultati curiosi. Su trenta ospedali presi in esame, otto sono emiliani, otto campani, e uno solo e’ lombardo (l’Ospedale generale di zona Valduce, Como). Questo e’ preoccupante a causa delle caratteristiche peculiari della sanita’ lombarda: innovativa, di qualita’ e reputata tale (grande polo d’attrazione per pazienti provenienti da altre Regioni, oltre il 40% dei quali va a curarsi in ospedali di diritto privato), proprio perche’ costruita su un modello competitivo. Il fatto che circa un terzo delle prestazioni del servizio pubblico siano  fornite da privati, in Lombardia, corrisponde a una maggiore capacita’ di mettere a disposizione del paziente l’innovazione medica.
Le nuove tariffe, viceversa, potrebbero avere effetti depressivi su tutta la filiera: non solo gli ospedali ma le tecnologie medicali nel loro complesso. Le prestazioni ospedaliere non sono, perlomeno da un punto di vista, diverse dai farmaci: stante la situazione di monopsonio (molti venditori, un solo compratore), e l’assenza di un sistema dei prezzi effettivamente tale, un regime di prezzi amministrati ben temperato dovrebbe cercare di arginare le sue “controindicazioni”. I calmieri disincentivano le scommesse: innovare ha un costo, e l’impossibilita’ di venire remunerato appieno, per averlo sopportato, porta a guardare altrove.

Le “tariffe” non sono prezzi di mercato. Proprio per questo, andrebbero fissate con cura, guardando all’appropriatezza e pensando all’innovazione. Scorrendo le nuove tariffe proposte dal Ministero, a stupire e’ la forte penalizzazione dei trattamenti piu’ innovativi e complessi.
Questo emerge confrontando le nuove tariffe proposte, non solo con le precedenti ma con quelle in uso in Lombardia. L’impianto di un pacemaker dovrebbe costare secondo il Ministero quasi cinquemila euro meno rispetto alla tariffa adottata dalla Regione Lombardia (-39,8%) - ovvero -35% rispetto alla precedente tariffa ministeriale. Per l’impianto di un defibrillatore, a seconda della tipologia, si propone una tariffa inferiore di un delta compreso fra il 15 e il 29%.
Cambiamo specialità. Un intervento importante, articolazioni maggiori o reimpianto degli arti inferiori (la protesi dell'anca di cui sopra), dovrebbe costare il 24,27% in meno del precedente “prezzo” nazionale, cioè il 20,35% meno di quanto venga attualmente rimborsato in Lombardia.

Vi sono anche esempi di segno contrario. La decomprensione del tunnel carpale varrebbe oggi, in tutta Italia, il 203,78% di quanto vale in Lombardia (2388 euro contro 786: il Ministero, nel 2005, pagava 1503 euro). Un intervento al ginocchio senza diagnosi principale di infezione dovrebbe costare in Italia il 41,61% in piu' che in Lombardia. Il rimborso per malattie legate all’apparato digerente (esofagite, gastroenterite...) costerebbe, per i pazienti sotto i 17 anni,  il 70% piu’ che in Lombardia. Nel caso di interventi per ernia, si discute di valori che possono essere superiori del 136,62% rispetto alla tariffa lombarda, implicando un aumento del 50,15% sul valore stabilito dal Ministero nel 2005 (ernia non inguinale e femorale, pazienti sopra i 17 anni). Cio’ in assenza di innovazioni tecnologiche che paiano giustificare una tale impennata dei costi. Anzi, in generale, crescono i valori corrisposti per trattamenti di minore contenuto innovativo.

A pensar male, potrebbero sovvenire due riflessioni. La prima, e’ che le nuove tariffe rappresentano un sussidio implicito a quelle Regioni d’Italia dove la sanita’ e’ meno efficiente. Alte tariffe per prestazioni “semplici” vanno naturaliter contro l’obiettivo di razionalizzazione della rete ospedaliera giustamente fatto proprio dal “Libro Bianco” sul welfare. In un momento nel quale il Ministro del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali insiste con forza, e a ragione, sulla necessita’ di sanare il gap Nord-Sud nella prospettiva del federalismo fiscale, il nuovo tariffario potrebbe rivelarsi un ostacolo.

La seconda riflessione riguarda l’offerta dei servizi. Il contenimento della spesa in sanita’ e’ un’esigenza ineludibile, in un sistema pubblico, in presenza di una tendenza generale all’invecchiamento della popolazione e quindi alla crescita della domanda. Se l’obiettivo e’ contenere la spesa, disincentivare l’innovazione puo’ servire allo scopo. Almeno in apparenza: cure meno appropriate possono essere meno costose nel breve ma non necessariamente nel lungo periodo.

In tutta evidenza, questo e’ un ambito nel quale le priorita’ del sistema non sono sintonizzate su quelle dei pazienti. Meglio sarebbe cominciare a sperimentare forme di finanziamento privato, come auspicato dal Libro Bianco, riducendo al limite con trasparenza le prestazioni offerte dall’SSN. Nessun pasto e’ gratis, lo sappiamo bene. Anche per questo non si deve colpire l’innovazione alle spalle, penalizzando tutta la filiera e indebolendo l’offerta di qualita’.

Da Il Sole 24 Ore, 2 luglio 2009
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