Ospedali, autonomia con trust regionali
Giuseppe Rotelli risponde all'articolo di Giampaolo Galli e Alberto Mingardi sul Sole 24 Ore
L’articolo di Giampaolo Galli e Alberto Mingardi, “Sanità, una Spa modello olandese”, pubblicato sul Sole 24 Ore del 9 settembre, è interessante perchè presenta un sistema di assicurazione obbligatoria, largamente sussidiato dallo Stato (50% della spesa), in cui c’è concorrenza sia sul lato della provvista dei mezzi finanziari che sul versante della fornitura del servizio, e in cui la libertà di scelta del cittadino è il fulcro del sistema. Inoltre, sebbene lo Stato detti le regole e finanzi larga parte della spesa, il gestore è privato (assicurazioni) e una pluralità di erogatori, pubblici o privati che siano, sono soggetti alle regole del mercato. Infine al cittadino costa poco: 1.050 euro di contribuzione (premio) all’anno.

Visti i vantaggi del modello olandese è doveroso domandarsi: è possibile introdurlo anche in Italia? Anzitutto bisogna considerare che l’Olanda è un piccolo Stato (16 milioni di abitanti), con una tradizione di correttezza e trasparenza tra i primi Paesi al mondo (si veda l’index della corruzione 2007 di Transparency International). Inoltre, l’abbandono del modello di Servizio sanitario nazionale adottato dall’Italia, sull’esempio della Gran Bretagna, urterebbe inesorabilmente con le competenze costituzionali delle Regioni, rafforzate dalle modifiche introdotte al Titolo V della Costituzione e con quelle ulteriori previste dal progetto di legge sul federalismo, in corso di adozione.
Sotto il profilo sostanziale, poi, la spesa sanitaria pubblica in Italia non è affatto eccessiva, essendo tra le più basse d’Europa, con una percentuale del 6,8 del Pil, e con una dinamica in discesa, seppure costantemente superiore a quella dell’incremento del Pil. L’abbandono del principio di gratuità del servizio, infine, non sarebbe giustificabile, in alcun modo, in presenza di un livello di dissipazione che in alcune Regioni attinge e supera il 40% della spesa (si veda Luca Ricolfi, Profondo Rosso, 2008).

Prima di mettere le mani nelle tasche dei cittadini, occorre che la politica riduca lo spreco, che deriva in larga misura dalla gestione pubblica del servizio. Quanto all’interposizione delle assicurazioni tra lo Stato e il cittadino, dovendosi applicare su vasta scala (60 milioni di assistiti) e su tutto il territorio nazionale, è lecito dubitare che sia in grado di garantire al meglio il diritto alla salute costituzionalmente garantito e l’efficacia ed efficienza della spesa, stante le enormi differenze esistenti nel Paese (si veda ancora Luca Ricolfi, Le Tre Società, 2007). Una cosa è provvedere al risarcimento del danno nel caso della responsabilità civile auto (Rca) e un’altra è assicurare l’erogazione ottimale di un servizio pubblico essenziale. Tuttavia la sfida lanciata da Galli e Mingardi va raccolta. E allora domandiamoci: è possibile conseguire risultati analoghi pur rimanendo all’interno del quadro costituzionale esistente?

Penso che sia possibile, rispettando l’autonomia delle Regioni e lavorando con delicatezza sui principi di una legge quadro. Anzitutto si deve riflettere che quasi tutti i servizi pubblici, statale e locali, sono fuorusciti dalla Pa: banche, poste, trasporti, acqua, luce, gas, autostrade, telecomunicazioni. Il fatto che siano in prevalenza out of pocket non ha rilevanza. Dal lato della provvista, in sostituzione dell’Irap e di altre imposte statali, si potrebbe cominciare con il riconoscere alle Regioni la capacità impositiva, accrescendone in tal modo l’autonomia, dando loro il potere di introdurre e modulare una tassa regionale di scopo per coprire i costi della sanità, in aggiunta ai poteri, costituzionalmente garantiti, di disciplina legislativa e regolamentare della materia. Dal lato dell’erogazione delle prestazioni si potrebbe prevedere, come principio generale, che le Regioni non gestiscano il servizio direttamente o per il tramite di enti strumentali (le Asl e le aziende ospedaliere pubbliche), ma che i fornitori, pubblici o privati, operino in regime di concorrenza, a parità di condizioni, rendendo autonomi gli ospedali pubblici, nella forma del trust (fondazioni) o della Spa, pur mantenendone la proprietà pubblica.

Si potrebbe infine prevedere che ogni Regione costituisca una società di gestione del Fondo sanitario regionale, nella forma della Spa, che stipuli i contratti con i fornitori del servizio, pubblici e privati, e ne controlli il funzionamento e le performance, da divulgare al pubblico. Questo soggetto, terzo rispetto alla Regione, ma sottoposto a vigilanza, dovrebbe essere composto da persone competenti, nominate dalla Regione, ma scelte tra professionisti del settore, che non siano in conflitto di interessi e abbiano piena libertà di decisione nell’ambito del solo vincolo dell’equilibrio del bilancio e del rispetto delle norme legislative dettate dalla Regione. Essi dovrebbero rispondere del loro operato sotto il profilo del risarcimento del danno per le disfunzioni del servizio, come qualsiasi professionista, con le limitazioni proprie dell’obbligazione di mezzo, anche a garanzia della loro indipendenza e in concorso con gli erogatori. Il loro compenso dovrebbe essere analogo a quello dei dirigenti di aziende private.

Il sistema manterrebbe le sue attuali caratteristiche di universalità dell’accesso e di generalità delle prestazioni, la Regione le sue funzioni inalienabili di regolatore e finanziatore del sistema, il cittadino la libertà di scelta, la politica farebbe un passo indietro sulla gestione del servizio e la concorrenza tra erogatori garantirebbe qualità delle prestazioni e contenimento della spesa. Tutti contenti, dunque, tranne chi alimenta lo spreco.

Giuseppe Rotelli è fondatore e presidente del Gruppo ospedaliero San Donato

Da Il Sole 24 Ore del 25 settembre 2008
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