Quale assicurazione sanitaria pubblica?
Ho preso spunto per questo articolo da una conferenza tenuta all’Istituto Bruno Leoni da P. Lemieux dal titolo “L’assicurazione sanitaria pubblica in uno stato egoista”. Ho però poi aggiunto alcune considerazioni della attuale situazione italiana…
La situazione in uno stato “egoista”, dove la sanità e “diseguale”

Ho preso spunto per questo articolo da una conferenza tenuta all’Istituto Bruno Leoni da P. Lemieux dal titolo “L’assicurazione sanitaria pubblica in uno stato egoista”.[1] Ho però poi aggiunto alcune considerazioni della attuale situazione italiana sulla sostenibilità e all’equo accesso alle prestazioni sanitarie del nostro paese.

Nei sistemi a centro di spesa unico (single payer) il compito di raccogliere fondi e acquistare i servizi sanitari per l’intera popolazione viene affidato a una sola organizzazione, di norma lo Stato, che quindi riveste un ruolo essenziale per l’assicurazione sanitaria.[11]

Ma come opera lo Stato in questa sua posizione essenziale che può essere paragonata addirittura a livello monopolista?
Lo Stato mira, in modo disinteressato a soddisfare le esigenze di tutti i cittadini, quale che sia il colore politico del governo in carica. E questa è l’opinione generale degli studiosi che si occupano di sanità pubblica.

Si può, pertanto, affermare che lo Stato ci protegga in maniera benevola, faccia cioè da Angelo Custode nei confronti del cittadino. L’assistenza pubblica al cittadino, soprattutto al cittadino privo di mezzi, parte da una istituzione di Bismarck – il cancelliere di ferro – che fece nel 19° secolo grande la Germania.

Il suo pensiero era questo:
«Che lo Stato debba assistere i cittadini bisognosi in misura maggiore del passato non è solo dovere cristiano e umanitario, del quale l’apparato statale dovrebbe essere pienamente consapevole: è anche un compito da svolgere per la preservazione dello Stato stesso. Lo scopo di tale compito consiste nel far radicare nei gruppi meno abbienti, che sono i più numerosi e i meno informati, l’idea che lo Stato sia un istituto non solo necessario, ma anche benefico».[2]

All’epoca (fine ‘800) della intuizione di Bismarck la sanità pubblica assisteva il 38% della popolazione considerando i paesi compresi nell’attuale area OCSE: copertura che oggi è valutata dell’88%.
Ma non in tutti i paesi, anche tra quelli considerati più industrializzati, la copertura è così ampia.

Negli USA le due assicurazioni che garantiscono l’assistenza pubblica sono MEDICARE, per i pazienti anziani, e MEDICAID per i pazienti indigenti che comunque coprono solo il 27% della popolazione (15% per coloro che non hanno assicurazione). MEDICARE ha quasi un monopolio nell’assistenza e si comporta come se fosse uno Stato.
Ma questo sistema di monopoli (sia esso lo Stato, o le assicurazioni private quando agiscono in maniera analoga, o che l’assistenza sia un diritto “DE JURE” come in Canada) è una richiesta che sale dal basso (come si dice ora in maniera politicamente corretta) cioè dai cittadini ed è una richiesta unanime.

Un esempio dell’accettazione supina, passiva di uno Stato assistenziale sono le liste di attesa che mettono a dura prova la pazienza dei cittadini e il più delle volte disattendono le loro necessità di urgenza. Me è un’accettazione concepita quasi come un baratto.
Tu Stato mi assicuri che ti prendi cura di me e io pazientemente subisco le tue dispersioni organizzative e le tue prestazioni caritatevoli. Nel 60% dei paesi OCSE esaminati (compresa l’Italia) è stata rilevata l’esistenza di liste d’attesa.[3]
Per esempio, il tempo medio tra la visita al medico generico e l’inizio delle cure in Canada è di 18,3 settimane [4], per non parlare dell’Italia in cui questo argomento è fonte di articoli giornalieri (n.d.r.).

Lo Stato Leviatano
Ma quale può essere, nella sostanza, il motivo per cui uno Stato si prende cura dello stato di salute dei suoi cittadini quando il suo compito sarebbe quello di legiferare e fornire regole per una civile convivenza?

«Un sistema di assicurazione universale può rafforzare la fiducia dei cittadini nella capacità delle autorità di tutelare il loro benessere, accrescendo la legittimità dello Stato agli occhi della popolazione».[5]
Ma come si presenta, o meglio come deve essere uno Stato benevolo?
Deve in primo luogo soddisfare le esigenze di chi presenta un rischio assicurativo e offrire una copertura completa e efficiente per tutti oppure si deve limitare solamente alla copertura finanziaria?
Ma non risponde però a quella che è la realtà del fattuale, perché non offre sovvenzioni alle assicurazioni private per la copertura dei rischi assicurativi e quindi istituisce in pratica una offerta di assicurazione di copertura sanitaria a tutti; in pratica costituisce un monopolio.
La storia ci insegna quindi che lo Stato si comporta così come un istituto benevolo.[6]

Ma perché lo Stato monopolista nel campo caritatevole della cura delle persone cresce sempre di più? E quali vantaggi ne trae? Sono tutti vantaggi politici e sono incentivi che ricadono su soggetti statali.
Questo stato monopolista crea posti di lavoro e privilegi ai burocrati, ai sindacati e agli operatori sanitari. Consente ai politici di acquisire clientele elettorali ma ignora razionalmente le esigenze dei pazienti che pure sono elettori.

Si può assimilare quindi lo Stato alla figura del Leviatano che nella Bibbia viene descritto come un mostro immane che si ciba di uomini. E che viene, metaforicamente, assunto come simbolo della onnipotenza dello Stato.
Lo Stato è formato da un gruppo o da una classe dirigente e ridistribuisce redditi e benefici a proprio vantaggio (cioè al gruppo o alla classe dirigente) e massimizza così il proprio potere. Ma procura questi favori trascurando altri gruppi o classi (clientele) di cui ha bisogno per attuare il suo potere.[7]

Ma quali sono i comportamenti di questo Stato Leviatano quando è all'opera? Ha un comportamento universale o può essere selettivo?
Colleen Flood et al. difendono un sistema universale e monopolistico. In caso contrario afferma che «i più abbienti e chi ha una buona assicurazione non continueranno a fare pressione sulle autorità per ottenere miglioramenti dell'assistenza sanitaria. Se l'incentivo politico dovesse ridursi, il sistema pubblico si atrofizzerebbe e le liste d'attesa si allungherebbero».[8]

L'assistenza sanitaria pubblica viene spiegata allora con la metafora della figura del Leviatano e lo Stato lo vede come mezzo per raggiungere altri scopi, cioè aumenta la fiducia della popolazione nei confronti dello Stato medesimo, aiuta a tenere la società sotto contratto e ne agevola il controllo e soprattutto trasforma la popolazione in una clientela dipendente.
Secondo James Buchanan, dipendenza e socialismo continueranno a crescere. Lo Stato in “loco parentis”.[9]

Il Leviatano controlla così la nostra vita o meglio potrà controllare lo stile di vita della popolazione mettendo a frutto le informazioni raccolte dalla sua organizzazione, selezionando quei settori della popolazione impopolari che non verranno favoriti se addirittura ne verranno attaccati.
Un esempio è ciò che avviene oggi in Inghilterra dove è eclatante controllare lo stile di vita dei suoi abitanti.
Ecco cosa potrebbe accadere.

Per commemorare il 60° anniversario della fondazione del sistema sanitario nazionale, Gordon Brown pensa di introdurre una “costituzione” che stabilisca i diritti e le responsabilità del sistema sanitario del suo paese. In pratica, ciò equivale al diritto delle autorità di rifiutarsi di fornire le cure necessarie a coloro che non seguiranno uno stile di vita corretto o consono alla “costituzione”.
È un chiaro segnale che, chi continuerà ad avere comportamenti insalubri (come fumare) e non fare adeguato esercizio, potrebbe vedersi rifiutare le cure da parte del sistema sanitario. [10]

Lo Stato Tiranno
Il problema delle liste d'attesa, attualmente assai presente in Italia nel sistema mass-mediatico, e della sua lunghezza non è però un problema solo italiano.

Dice infatti George Jonas in National Post: «In questo Paese [il Canada]  esiste una medicina a due o meglio, tre  livelli, solo che il secondo livello viene detto “amicizie e privilegi” e il terzo si chiama USA. Chi crede che i canadesi più abbienti o più ammanigliati si mettano in coda per 18,3 settimane per vedere uno specialista vive su un altro pianeta. Chi ha conoscenze e salta la fila, mentre chi ha soldi prende un aereo e si fa visitare a Cleveland, Austin, Phoenix o Rochester».

Ne risulta quindi che un fatto negativo per alcune categorie di pazienti diventa un fatto positivo per altri e si trasforma per il Leviatano in un'altra occasione di potere per i privilegi che può accordare alla nomenclatura. Lo Stato potrebbe acquistare più poteri solo se si comportasse secondo un modello benevolo. Ma se lo Stato si serve soltanto dell'assicurazione sanitaria per poter meglio controllare i propri cittadini nuocendo ad alcuni e aiutando altri da cui può ottenere il sostegno, allora è uno Stato tiranno.

La situazione in Italia
A questo punto, come accennato in premessa, dopo le considerazioni che ci ha ispirato la conferenza di Lemieux  considerazioni a carattere globale che valgono per tutti, (e mi permetto il bisticcio), e per nessuno  vediamo cosa capita qui da noi all'alba del 2008 e se alcune affermazioni di Lemieux sono riscontrabili anche da noi.
C'è un gran fermento sui due principali temi che agitano la sanità: come già detto la sostenibilità della spesa e l'equo accesso alle prestazioni. E come spesso capita da noi, c'è chi vede tutto nero e chi vede tutto bianco, oltre, naturalmente, a coloro che vedono chiaro e scuro.

Cominciamo da un intervento di Cavicchi  il non dimenticato ex Direttore Generale di Farmindustria.
Il servizio sanitario è a rischio di collasso, con il pericolo crescente di disuguaglianze nella fruizione del diritto alla salute. Sempre più condizionato da una spesa che aumenta e non riesce comunque a fornire risposte soddisfacenti ai bisogni di salute. Un quadro che rischia di peggiorare senza un progetto riformatore coraggioso, insomma senza un “pensiero forte” della sanità che archivi il “pensiero debole” imperante, basato su strategie moderate, ispirate alla buona gestione, alla razionalizzazione e al governo regionale.

Si potrebbe tentare di sintetizzare così la complessa analisi del sistema sanitario italiano  e le “ricette” proposte  nel saggio in libreria, “Il pensiero debole della sanità”, di Ivan Cavicchi, docente di sociologia dell'organizzazione sanitaria e consigliere del ministro della salute Livia Turco. A distanza di trent'anni dalla nascita del sistema sanitario nazionale Cavicchi sottolinea, infatti, come al “pensiero forte” del cambiamento dei modelli assistenziali, avanzato negli anni ’70, si è sostituito a poco a poco il “pensiero debole”. Una “filosofia” che oggi è necessario superare per rispondere alle nuove esigenze di tutela della salute. Per l'esperto, nel nostro Paese, l'art. 32 della Costituzione  che tutela come fondamentale il diritto alla salute  sembra “declassato” al rango di petizione di principio, perché i cittadini non hanno, di nuovo (come prima del ’78), lo stesso diritto alla salute nelle diverse regioni. «Le disuguaglianze  spiega Cavicchi  sono il segno di una pessima relazione tra cittadini e sanità pubblica e sono anche il sintomo di un cambiamento profondo intervenuto nei rapporti tra etica ed economia. Da un rapporto di compatibilità si è passati a un rapporto di subalternità, dove il diritto da razionalizzato è diventato razionato». E senza un cambiamento “forte” di rotta c'è il rischio di un ritorno al passato.

Maria Concetta Vaccaro, responsabile del settore welfare e salute del Censis, afferma anche lei che in Italia la salute è diseguale. Una sanità che varia secondo il codice postale, con eccellenze e prestazioni spesso di ottimo livello nelle regioni del nord e con carenze invece ingiustificabili al sud.

È questo il quadro a tinte fosche tracciato da Maria Concetta Vaccaro, Responsabile Settore Welfare e Salute, del Censis, in occasione del Convegno nazionale “Sud e sanità: una nuova questione meridionale?”: «Lo scenario che emerge attraverso l'analisi di alcuni macro indicatori sintetici di salute, di offerta e di livello socio-economico, evidenzia un gradiente negativo Nord-Sud con un tendenziale peggioramento della situazione della salute dei cittadini residenti man mano che si procede verso le regioni meridionali, nonostante la struttura per età della popolazione, che determina un peggioramento degli indici di morbosità e mortalità all'aumentare del tasso di invecchiamento tendenzialmente più elevato al nord e al centro».

In un quadro così caratterizzato, l'assetto dell'offerta diventa decisivo, e l'indicatore sintetico (che considera alcuni dati essenziali, quali la situazione della dotazione di posti letto ospedalieri, quella del personale, la diffusione dei servizi territoriali, la mobilità ospedaliera, l'accessibilità delle dotazioni tecnologiche, la soddisfazione degli utenti), mostra ancora una volta una variazione in negativo passando dal Nord al Sud del paese.

Anche le condizioni socio-economiche (ossia livello di istruzione, incidenza della povertà, tassi di occupazione e disoccupazione) fanno la loro parte e allargano la forbice tra Nord e Sud del Paese, soprattutto perché, come ha rilevato la responsabile del Censis, c'è chi appunto vede l'offerta di salute come un motore di crescita economica. Governare la spesa sanitaria è sicuramente indispensabile, in quanto non mancano fenomeni di inefficienza e di spreco. Ma è anche vero che spendere per l'assistenza sanitaria è un investimento: non solo produce cure per la popolazione, ma benessere economico per il paese. Ecco perché un recente Rapporto della Commissione europea (The contribution of health to the economy in the European Union, European Communities, 2005) ha sollecitato i Paesi membri a considerare gli “investimenti in salute” come un motore di crescita economica. Aldo Piperno, dell'Università Federico II di Napoli, in un lungo e articolato articolo comparso sul N° 8/2007 di Dirigenza Medica, ha raccolto i principali studi scientifici che dimostrano la stretta interazione tra salute e sviluppo economico. Da uno studio americano è emerso, infatti, che uno stato di cattiva salute ha prodotto negli Stati Uniti una perdita del 6,2% dei redditi totali. E la perdita stimata in Inghilterra pari a 20 miliardi di sterline, a circa 3 in Belgio, a circa 31 in Germania e a 4 in Olanda. Studi effettuati in Irlanda, Svezia, Germania e Olanda hanno stimato che lo stato di cattiva salute produce un decremento nel tasso di partecipazione al lavoro in un range di percentuali che arrivano fino al 61% per gli uomini e al 52% per le donne. E ancora, la cattiva salute viene indicata, a parità di altre circostanze, come fattore di pensionamento anticipato. Uno studio del 2004, condotto da D.T. Jamison e J. Wang in 50 paesi ha rilevato che i miglioramenti dello stato di salute, misurato come tasso di sopravvivenza, hanno prodotto oltre 1/10 dello sviluppo economico nel periodo 1965-1990. Pur nella diversità esistente negli studi di letteratura il risultato consolidato e generalizzato è che la salute ha un effetto quantitativo positivo sull'economia. Insomma, come ha sottolineato la Commissione europea, investire in salute e in assistenza sanitaria, «non è una spesa a perdere, ma un progetto di sviluppo che ha un ritorno e come tale deve essere comparato con altri progetti di investimento pubblico o privato».

Considerazioni finali
Val la pena di riportare su questo aspetto le considerazioni finali che il prof. Piperno ha tratto alla fine di un suo articolo: «Quanto sopra esposto e argomentato permette qualche considerazione finale. È opportuno ripetere che oggi è indispensabile governare la spesa sanitaria in quanto nella spesa si annidano fenomeni di inefficienza e di spreco ed è acquisito che non tutta la spesa ha un ritorno in termini di efficacia. Ciò detto, non si può ignorare che “spendere” per l'assistenza sanitaria significa anche “spendere per la salute” e che tale spesa è un investimento che non solo produce cure per la popolazione ma benessere economico per il Paese. Tale conclusione coincide con quanto raccomanda il già citato rapporto della Commissione europea ove si invitano i Paesi membri a considerare nel formulare le loro politiche, che gli “investimenti in salute” sono una delle opzioni che i policy makers hanno per stimolare lo sviluppo economico in generale e, nello specifico, accrescere il livello di competitività dei Paesi».

È interessante, alla fine di questo scritto, riportare le conclusioni cui arriva il rapporto della Commissione a proposito degli investimenti in salute: «Like all investments, the return on expenditure on health and health cate it is at some point in the future. In this respect it is no different from a major infrastructure project. It is however, an area where the potential for returns on investments, and the uncertainty associated with a return, has been less well understood than in other sectors, and where fewer efforts have been undertaken to explicity measure the returns to public health investment in monetary terms, so that they can be more directly compared with alternative investment projects».

Investire in salute e in assistenza sanitaria, cioè, come conclude il Rapporto, non è una spesa a perdere, ma un progetto di sviluppo che ha un ritorno e come tale deve essere comparato con altri progetti di investimento pubblico o privato. Infine permettetemi di chiudere con un sorriso. Come certamente ricorderete al termine dell'intervento di Lemieux riportando l'ipotesi che ai cittadini britannici che non seguivano un corretto stile di vita sarebbero vietati l'accesso a particolari farmaci o assistenza sanitaria anche se la notizia fu formulata forse solo come pura ipotesi.

Cosa ci può far pensare la seguente notizia? «Ministero Salute e Mipaaf firmano: le istituzioni scendono in campo fattivamente per promuovere un cambiamento negli stili di vita della popolazione, in particolare a favore di una alimentazione corretta ed equilibrata. Il Ministero della Salute e delle Politiche agricole alimentari e forestali hanno sottoscritto un Protocollo d'Intesa sul tema in attuazione del programma “Guadagnare salute”. Destinatari dell'accordo sono tutti i cittadini ma soprattutto i giovani».
Non vorrei sembrare malizioso, ma in alcune cose - le più strane - non di rado in Italia vogliamo fare la figura dei primi della classe.

Da Notiziario Chimico Farmaceutico, maggio 2008

Bibliografia
(1) Pierre Lemieux – pierre.lemieux@uqo.ca
(2) Citato in R. Hamowy, “The Genesis and Development of Medicare”, in Roger D. Feldman (Ed.), American Health Care: Government, Market Processes, and the Public Interest (Oakland: The Independent Institute, 2001), p. 54
(3) Luigi Siciliani e Jeremy Hurst, Explaining Waiting Times Variations for Elective Surgery across OECD Countries (Paris: OECD, 2003)
(4) Nadeen Esmail and Michael A. Walker, Waiting Your Turn: Hospital Waiting List in Canada (Vancouver: Fraser Institute, 2007)
(5) P. Hussey and G.F. Anderson, “A Comparison of Single  and Multi-payer Health Insurance Systems and Options for Reform”, Health Policy 66 (2003), p. 222
(6) R.J. Rummel at http://www.hawaii.edu/ powerkills
(7) Cfr.: Geffrey Brennan e James M. Buchanan, The Power to Tax. Analytical Foundations of a Fiscal Constitution (Cambridge: Cambridge University Press, 1980); e Lemieux, op. cit.
(8) Colleen M. Flood, “Two-tier Medicine Isn't the Answer”, National Post, June 21, 2004, p. A10. Carolyn Hughes Tuohy, Colleen M. Flood, e Mark Stabile, “How Does Private Finance Affect Public Health Care Systems? Marshaling the Evidence from OECD Nations”, Journal of Health Politics, Policy and Law, Vol. 29, No. 3 (June 2004), pp.359-396
(9) James M. Buchanan, “Afraid To Be Free: Dependency Desideratum”, Public Choice 124 (2005), p.19-31
(10) Telegraph, “An Outrageous Threat to NHS Patients”, gennaio 2008
(11) P. Hussey and G.F. Anderson, “A Comparison of Single and Multi-payer Health Insurance Systems and Options for Reform”, Health Policy 66 (2003), p. 215.
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