29 gennaio 2008 – Healthcare Seminar - Medicina basata sull'evoluzione
La medicina fa progressi straordinari e nuove scoperte si succedono a ritmo incessante. Eppure l’impianto epistemologico della medicina è ancora incerto e convivono diversi metodi d’approccio alla malattia…
La medicina fa progressi straordinari e nuove scoperte si succedono a ritmo incessante. Eppure l’impianto epistemologico della medicina è ancora incerto e convivono diversi metodi d’approccio alla malattia. Nessuno dei quali è in grado di spiegare la complessità dei fenomeni riscontrabili nell’organismo umano. Le metodologie mediche non possono aspirare ad uno statuto di validità universale. In quanto “partono da assunzioni metodologiche non coerenti con la natura dei fenomeni che cercano di descrivere o spiegare”. Per superare tale indeterminatezza epistemologica, Gilberto Corbellini (professore di Bioetica e Storia della medicina all’Università di Roma “La Sapienza”) suggerisce un ripensamento unitario dei problemi della medicina a partire da un approccio evoluzionistico.
Nel suo nuovo saggio dal titolo “Ebm. Medicina basata sull’evoluzione”, Corbellini ricorda che non siamo mai stati meglio, ma la salute ci preoccupa sempre di più. Con il crescere del benessere aumenta la domanda di salute. “Un intreccio di perverse dinamiche di mercato e politiche deresponsabilizzanti o utopistiche di promozione della salute incentiva sia il salutismo sia la medicalizzazione”. Pazienti, medici e imprese farmaceutiche trasformano in malattie da trattare clinicamente e/o farmacologicamente alcune condizioni che non sono malattie, ma processi naturali della vita (si va dalle disfunzioni erettili alla depressione, alla calvizie). Mentre le grandi sfide che la medicina deve affrontare rischiano di essere ignorate. L’Aids e il diabete sopratutti.

Dal tempo di Ippocrate ad oggi, sono emersi principalmente tre tipi di approccio alla malattia. Il metodo clinico si è basato sull’osservazione, diretta o strumentale, dei dati clinici. Attraverso lo studio dei singoli malati cerca di spiegare e classificare le malattie, e di riconoscerle in altri pazienti con gli stessi sintomi. A partire dai dati vengono avanzate ipotesi diagnostiche che suggeriscono trattamenti più o meno efficaci. In questo percorso il medico non procede in modo esclusivamente razionale, ma utilizza anche l’intuito.
Il secondo approccio è quello sperimentale, volto a trovare relazioni che legano un fenomeno alla sua causa prossima. Ciascuna malattia andava cioè ricondotta a una causa unica, necessaria e sufficiente. Questo metodo consentiva di rendere scientifica la medicina, non solo per quanto riguardava la spiegazione causale delle malattie, ma anche per quanto riguarda la ricerca di una terapia, che doveva essere mirata alla causa. Il famoso medico Claude Bernard diffuse il suo credo epistemologico centrato sull’esperimento e concepiva come scientifica solo la comprensione deterministica del funzionamento dell’organismo, oggetto dello studio fisiologico.
Le difficoltà che la sperimentazione fisiologica incontrava nello studio delle funzioni organiche complesse hanno lasciato spazio all’utilizzo dei criteri induttivi. Si è così affermata la tradizione dell’epidemiologica clinica. Questa non s’interessa ai meccanismi funzionali che producono la fenomenologia clinica osservata. Ma utilizza le tecniche statistiche per correlare ipotetici fattori causali con le condizioni cliniche. Il ragionamento probabilistico viene ad assumere un ruolo sempre più rilevante in medicina. Tanto da diventare, in tempi recenti, con l’Ebm (“Evidence-based medicine”) il “nuovo paradigma” della medicina. L’Ebm non considera necessarie né sufficienti le conoscenze fisiopatologiche per avere indicazioni da seguire nella pratica clinica. Rispetto al vecchio paradigma sperimentale, che considerava sufficiente per un buon esercizio della pratica medica l’esperienza personale del medico e la conoscenza della fisiologia applicata ai problemi clinici, l’Ebm richiede la standardizzazione delle scelte sulla base di una riproducibilità delle osservazioni tramite test ripetuti.

A giudizio di Corbellini, la metodologia statistica che oggi prevale in medicina sta diffondendo un’idea sbagliata del ragionamento scientifico; cioè che “la spiegazione biomedica sarebbe riducibile a una correlazione statisticamente significativa, indipendentemente dal fatto che operi una selezione tra ipotesi esplicative alternative”. In realtà, spiega Corbellini, non vi è contraddizione fra metodo sperimentale e analisi statistica. Anche nell’approccio statistico la ripetizione delle esperienze ha un ruolo oggettivo, poiché solo dopo ripetute osservazioni l’analisi statistica può portare alla luce le regole sottostanti a determinati fenomeni. L’enfasi posta sulla “medicina basata sulle prove” - incalza Corbellini - è “un esempio di uso retorico dei risultati ottenuti attraverso l’approccio statistico”; mentre la recente pubblicistica su caso e caos dimentica che questi concetti “sono strumenti del pensiero scientifico critico” interni a “una metodologia conoscitiva che non ha la funzione di fondare una visione del mondo, ma solo quella di consentire il controllo delle ipotesi”.

La spiegazione biomedica non è certamente deduttiva, in quanto in medicina non ci sono leggi universali circa l’origine del cancro o dell’infarto; ma nemmeno statistica. La statistica è importante per sviluppare la spiegazione medica in quanto individua le correlazioni, ma queste non hanno forza esplicativa: poiché possono essere frutto di cause alternative confondenti. Inoltre, non esistono malattie monocausali. Ciascun individuo è diverso dagli altri, in quanto portatore di un programma genetico individuale e di particolari interazioni con l’ambiente. Questo provoca variabilità nelle risposte alle indagini, e rappresenta una fonte di errori nelle conclusioni. La prospettiva di Corbellini  “introduce nella spiegazione delle condizioni di salute e malattia le cause remote, accanto a quelle prossime”. E’, infatti, la discordanza fra l’ambiente dell’adattamento evolutivo e quello attuale ad essere fonte di problemi per la salute. La malattia “non è il difetto a livello di una funzione tipica”. Si tratta piuttosto “dell’incongruenza fisiologica individuale rispetto a un dato ambiente. Gli avanzamenti della genetica consentiranno alla medicina di capire meglio i meccanismi biologici implicati nel funzionamento degli organismi. Tuttavia, “è pura utopia aspettarsi la scoperta di un algoritmo in grado di dar conto esaustivamente delle dinamiche sottese alla naturale e irriducibile produttività e creatività dei sistemi viventi”. Le cause delle malattie non sono dannose in quanto tali, in assoluto: “dipende dalla natura delle interazioni coinvolte e dalla storia”. E, comunque, “danno luogo a diverse forme cliniche a seconda delle limitazioni delle capacità adattative individuali”.


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