Sorpresa, anche l'America ha uno stato sociale (sanità inclusa)
... i premi pagati dai datori di lavoro avvicinano sistema americano e sistema europeo più di quanto non possa sembrare: tale forma di assicurazione non assomiglia ad un “bene” acquistabile dai consumatori.
Sull’Unità di ieri, Pietro Greco ha scritto un lungo e meditato editoriale nel quale sostiene che, al netto della spettacolarizzazione cinematografica, l’ultimo film di Michael Moore, “Sicko”, è una radiografia attendibile del sistema sanitario americano.
Greco si concentra sui costi del sistema, sulla sua iniquità nell’accesso, e su una sua presunta poco commendevole performance. La scarsa qualità del sistema americano sarebbe confermata dal fatto che l’aspettativa di vita negli Stati Uniti è più bassa di quella che si osserva in altri Paesi Ocse. Una classifica internazionale diffusa ad agosto metteva addirittura gli Usa al 42imo posto.
E’ tesi diffusa che ciò sia dovuto alle difficoltà di accesso al sistema sanitario, ma si tratta di un fenomeno che sarebbe difficile spiegare in base ad un singolo fattore. La questione della mortalità non si spiega solo con cause interne al sistema sanitario. Alcuni aruspici delle statistiche preferiscono, per esempio, sottolineare non tanto le diseguaglianze nell’accesso alle cure, ma le diseguaglianze di per sé: gli americani di colore vivono in media 73,3 anni, e fra questi i maschi di colore 69,8 anni. La società americana è (ci viene spesso ripetuto) assai violenta: le morti violente negli Usa (1999) sono 5,70 per 100 mila abitanti, contro 2,25 in Italia, 1,17 in Germania, 1,12 in Francia. La popolazione adulta ha uno dei più alti tassi di obesità nel mondo: due terzi degli americani sopra i vent’anni sono sovrappeso, quasi un terzo sono obesi.
In generale, è possibile sostenere che il sistema americano sia più “intermittente” nelle cure. E’ senz'altro molto caro, fondamentalmente a causa degli alti costi di quella che l’economista Arnold Kling chiama “medicina premium”, e che noi potremmo descrivere come la medicina tecnologicamente più avanzata al mondo. Il progresso della ricerca contribuisce a salvare delle vite, ma anche a fare lievitare i costi. Il modello “assicurativo” americano non era fuori controllo negli anni Cinquanta: lo è adesso. Parimenti, i programmi pubblici hanno costi in linea, e non inferiori, a quelli delle assicurazioni private. L’aumento dei costi della sanità è avvenuto negli ultimi vent’anni. Ovunque, i costi aumentano, perché i trattamenti sono diventati più raffinati e complessi. Una porzione significativa della spesa sanitaria è rappresentata dalla diagnostica: non sempre una procedura che va maggiormente in profondità, scopre il male che si vuole trovare. Ogni volta che non si trova una malattia più pericolosa (per esempio, un cancro), dal punto di vista dell’individuo è una benedizione: dal punto di vista del sistema sanitario, è uno spreco.
Anche per questo motivo, la presunta correlazione fra modello di sanità e longevità è più dubbia di quanto sembri. Negli USA la spesa sanitaria pro capite supera i 5000$, la media nei Paesi Ocse è di circa 3000$. In termini aggregati la differenza è enorme, ma per persona la differenza è di soli 2000 dollari.
L’economista David Cutler ha stimato il valore di un anno di vita, per un americano medio, in centomila dollari. Se i 2000$ pro capite fossero efficienti rispetto al costo, ogni anno incrementerebbero la longevità di 2/100 di un anno: circa una settimana. Il che significa che se pure gli americani continuassero a spendere a questi ritmi per vent’anni, il risultato complessivo sarebbe di sei mesi di vita in più. Inoltre, l’effetto della spesa sanitaria sulla longevità è ulteriormente disperso dal fatto che alcuni trattamenti mirano più a ridurre la sofferenza, che a allungare l'esistenza. Ancora, dal punto di vista dell’individuo è una benedizione, da quello del sistema uno spreco.
E’ bene ricordare poi che la spesa sanitaria, negli USA, è quasi equamente divisa fra pubblico e privato. Nel 2006, la spesa complessiva è stata di oltre 2,1 mila miliardi di dollari, il 16% del PIL. Il 46% è stato speso attraverso programmi statali, il privato si è preso cura solo del 54%. Nel 2005 i beneficiari del programma “Medicare” (anziani e disabili) erano quasi 43 milioni, mentre “Medicaid” ha assistito oltre 45 milioni di americani “poveri”.
Le assicurazioni private coprono il 68% degli americani (203 milioni di persone), ma di questi solo 28 milioni acquistano la propria assicurazione da sé, sul mercato: il 60,2% di loro, al contrario, beneficia di un’assicurazione legata al posto di lavoro che occupa. Questi premi pagati dai datori di lavoro di fatto avvicinano sistema americano e sistema europeo più di quanto non possa sembrare: tale forma di assicurazione somiglia più al “diritto alla salute” garantito nei nostri Paesi, che ad un “bene” acquistabile dai consumatori. Non a caso, l’interferenza regolatoria nel settore è molto ampia e, esattamente come in Europa, il beneficiario non ha alcun rapporto con il “prezzo” delle prestazioni che riceve.
In un mercato del lavoro flessibile come quello USA, questo legame fra assicurazione e posto di lavoro ha un impatto notevole sulla percentuale di non-assicurati.
Buona parte di coloro che non hanno un’assicurazione sono "working poor" (troppo “ricchi” per beneficiare di Medicaid). Ma molti sono pure persone di età compresa fra i 18 e i 24 anni, che non sentono la necessità di una copertura assicurativa; persone che lavorano solo part time; uomini e donne non-assicurati “fra un lavoro e l’altro”.
Ad ogni modo, non avere un’assicurazione non significa non venire curati. Dal 1986 gli ospedali che accettano pazienti dei programmi Medicare o Medicaid, sono obbligati a fornire cure sollecite in caso di emergenza a chiunque. E’ questo solo uno dei modi in cui chi non è assicurato accede alle cure mediche: c’è il pagamento diretto, ma vi sono anche programmi pubblici-privati, e ovviamente iniziative lasciate alla beneficienza.
Gli USA hanno un sistema sanitario “intensivo”, forte di una ricerca scientifica d’avanguardia e di imprese private che, nei più svariati settori, dalla diagnostica al biotech, hanno forti incentivi ad investire nell’eccellenza (che alcune di tali imprese siano start up nate in università che percepiscono anche fondi pubblici, non pare essere un dettaglio rilevante).
E’ un buon sistema,, ma in crisi per gli stessi motivi che mettono a repentaglio la sostenibilità della nostra sanità: ne mina le basi l’invecchiamento della popolazione, che va di pari passo con una domanda più complessa e importante da parte dei pazienti. I pazienti non sostengono direttamente i costi delle proprie cure, e questo ne comporta un’inflazione. Ma è difficile dedurne che un sistema che allontani ancora di più paziente e prezzo della cura, possa rivelarsi più sostenibile.

da Il Foglio, 13 settembre 2007
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