Come cambia la sanità in Europa tra pubblico e privato
Sanità: in futuro compresenza di pubblico e privato

Negli Stati Uniti la sanità è sempre più al centro del dibattito, dopo la riforma di Barack Obama. E in Europa? La popolazione è sempre più anziana, le casse degli Stati sono sempre più vuote. È destinata ad aumentare la domanda di servizi per la salute, ma i governi nazionali saranno sempre meno attrezzati per soddisfarla. Come si fa a quadrare il cerchio? Gli autori del volume “Eppur si muove”, Gabriele Pelissero, direttore Scientifico dell’Ircss Policlinico San Donato e vice presidente del Gruppo Ospedaliero San Donato, e Alberto Mingardi, direttore generale dell’Istituto Bruno Leoni, ripercorrono la storia recente del servizio sanitario nazionale nei diversi Paesi europei, per chiedersi in che misura una migliore collaborazione pubblico-privato (solo sul versante dell’erogazione del servizio, come in Lombardia o in Germania, o anche su quello del finanziamento, come in Olanda) possa stimolare efficienza ed economicità.Ne risulta un quadro variegato e complesso, che inevitabilmente rimanda a domande fondamentali.

È davvero possibile parlare di “diritto alla salute”? È lo Stato il soggetto più adatto a farsene garante? Come scrive Milton Friedman nel saggio riportato in appendice, la sanità è caratterizzata da tre fattori: il progresso tecnologico, i forti incrementi di spesa, una crescente insoddisfazione per il servizio offerto. Questo libro propone scenari utili, per una sanità più soddisfacente, in grado di contenere gli aumenti di spesa gestendo appieno il potenziale del progresso medico.

ALBERTO MEOMARTINI “Ci sono certi libri che pongono domande, cioè ti fanno pensare, e questo è un libro nato per far pensare, corrisponde alle sue intenzioni su un tema che per noi è molto importante anche perché è un settore che ha le più grandi opportunità di crescita nella nostra regione - introduce Meomartini - Attiene ovviamente ad un fondamento della civiltà che è la cultura della salute, ma in più, sottolineo, ha la caratteristica di essere il settore che più di altri intercetta il mondo della conoscenza e della ricerca, una delle condizioni di fondo per cui il nostro Paese può aumentare la propria competitività”.

GIUSEPPE ROTELLI Il professor Rotelli inizia con un’analisi sulla situazione del sistema sanitario negli Usa. “Negli Stati Uniti già trent’anni fa era normale spostarsi da Los Angeles a Huston per andare a fare un’operazione al cuore,quando un intervento cardiochirurgico era ancora una cosa straordinaria.In Italia coloro che dicono che sono per il mercato, per la competizione e negano poi la mobilità, la libertà di spostarsi, negano, nei fatti, la loro affermazione - spiega Rotelli -. Ritengo che, non solo in Italia, permarrà una mobilità dei malati sul territorio, alla ricerca delle cure migliori con il progredire delle conoscenze. Se domani ci sarà una mobilità a livello europeo è inevitabile che ci sarà una competizione tra sistemi europei, quello italiano (nella sua variegata composizione), quello francese, tedesco, inglese, olandese. Questo contribuirà a far emergere una sanità di alta qualità”.

Per Rotelli non è così scontato che ci sia stata una convergenza di sistemi in Europa e tra l’Europa e l’America. “Qualche volta fa difetto la memoria in questo Paese. Voglio ricordare che c’è stata una polemica furiosa sul liberismo del sistema americano. Ventuno anni fa scrissi un articolo proprio per dimostrare che di sfrenatamente liberista nel sistema americano non c’era nulla. Era sicuramente un sistema ingiusto, per il fatto che una parte di quei cittadini non riceveva assistenza (quaranta milioni oggi, trentacinque allora), ma certamente non sfrenatamente liberista, se pensiamo che nell’anno in cui scrissi l’articolo, il 51% della spesa sanitaria era spesa pubblica attraverso il Medicare ed il Medicaid, che erano importantissimi interventi dello stato federale attraverso gli stati federati, nel dare assistenza a coloro che non ne disponevano, cioè i pensionati e i poveri al di sotto del livello minimo di reddito. Nella realtà è poi avvenuta una straordinaria contaminazione tra quelli che allora io chiamavo i sistemi della liber tà, tipico quello degli Stati Uniti, e i sistemi della solidarietà, tipico il National Health Service inglese e poi il Ser vizio Sanitario Italiano e quello canadese. Un aspetto fondamentale di questa contaminazione è l’introduzione del pagamento a prestazione, il famoso DRG. Dobbiamo ricordar e che la tariffa predeter minata è la caratteristica del Medicare. Già dalla metà degli anni ‘70 gli Stati Uniti hanno introdotto la tariffa predeterminata per pagare le prestazioni del Medicare. Il sistema del pagamento a prestazione è stato importato nel Servizio Sanitario Nazionale italiano, per primo in Europa all’inizio degli anni ‘90. E per una volta che l’Italia intr oduce un metodo nuovo, anticipando gli altri paesi europei, da noi si scatena la reazione, accusando proprio il pagamento a pr estazione di essere “criminogeno”. Non solo. “La Lombardia - continua Rotelli - è stata la prima regione in Italia che ha separato gli ospedali dalle Asl, il controllor e dal controllato, l’erogatore dal fruitore. Ed è stata forse l’unica regione in Italia che, con quella separazione di competenze, abbia creato le condizioni per la crescita di una rete di ospedali di diritto privato che, in Lombardia, ha raggiunto un terzo dell’intero sistema.

Da queste scelte la Lombardia ha tratto importanti vantaggi, fra i quali quello di essere una delle poche Regioni in equilibrio economico, e anzi di essere addirittura in avanzo da alcuni anni. La presenza di fedequesto 30% di istituzioni di diritto privato di qualità por ta un rispar mio per la Regione di 595 milioni di euro all’anno. Inoltre la Lombardia è la r egione che ha la qualità più elevata nel sistema ospedaliero nazionale. Basti un dato: è la Regione in cui arriva il maggior numero di pazienti da altr e Regioni, e questo è un indice sicuro della qualità delle cure ospedaliere. Con la presenza nel suo sistema ospedaliero di erogatori privati di qualità, la Lombardia ha introdotto nel sistema la flessibilità.

Milton Friedman ci ricorda che quando c’è un sistema monopolistico, c’è un solo metodo e ci si tarpa le ali alla radice, perché non emergono soluzioni diverse. La Lombardia ne ha fatta emergere una importante: la gestione imprenditoriale degli ospedali. Per tutte queste ragioni la Regione Lombardia costituisce un benchmark, non solo per calcolare i costi standard, ma anche per individuare il modello af finché una Regione possa avere un sistema di alta qualità ed essere in equilibrio economico.

GABRIELE PELISSERO “Il nostro titolo: ‘Come cambia la sanità in Europa fra pubblico e privato?’, evidenzia un aspetto di una dinamica secolare - interviene il professor Pelissero - e mostra la tendenza nel comparto della sanità europeo ad abbandonare lo storico monopolio pubblico storico e sperimentare sistemi che sono sempre più pluralistici, più aperti. Questo protagonipluralismo e questa apertura in sanità vuole dire presenza di un mix pubblico-privato”. Per il professor Pelissero, questo fenomeno, se letto in Italia, mostra una “situazione abbastanza particolare”. “L’Italia si trova nella condizione di anticipare, stranamente, le dinamiche europee in modo molto significativo - continua - Perché l’Italia è il primo paese in Europa che tenta sistematicamente di passare dal pagamento a costi al pagamento a prestazione. Tenta cioè di importare in Europa un modello che era stato sperimentato ampiamente negli Stati Uniti e che considera il sistema di produzione delle prestazioni sanitarie non come un monopolio pubblico (che non ha problemi di costi perché è finanziato illimitatamente dal gettito fiscale da parte dei cittadini) ma come un sistema al quale si richiede di documentare l’esistenza della prestazione per avere il diritto di accedere alla remunerazione. Questo fatto introdotto in Italia con la riforma Amato nel 1992 trova un’applicazione molto complicata e controversa. Possiamo infatti distinguere fra i vari sistemi regionali, quali più lo applicano e quali meno lo applicano”. E poi l’Italia non ha un sistema sanitario nazionale unitario. “Nel corso degli ultimi due decenni - continua il professor Pelissero - l’Italia ha sviluppato in modo completo una rete di ventuno sistemi sanitari molto diversi l’uno dall’altro, per costi, per qualità, per soddisfazione. Questo fa sì che l’Italia prefiguri quelle che possono essere le dinamiche europee quando verranno meno le frontiere della sanità, perché, in Italia, a differenza che in Europa, il cittadino che vive con ventuno sistemi sanitari diversi ha però il diritto di usarli tutti liberamente. In Italia, quindi, nasce una competizione fra sistemi diversi. Questo elemento competitivo si esprime oggi in sanità attraverso un fenomeno macroscopico che è la mobilità del paziente. Questo modello della mobilità, che nelle stime dell’Unione Europea a barriere sanitarie abbattute dovrebbe valere circa il 2%, in Italia ha toccato la punta dell’8%. C’è dunque una forte competizione fra i sistemi sanitari regionali”.

Quali sono i fattori che danno vantaggio competitivo? “Questa è la domanda più importante di tutte, per chi si occupa di sistemi sanitari, perché, se ci facciamo questa domanda, troviamo il percorso per costruire sistemi sanitari migliori. L’impressione che abbiamo è che il sistema sanitario regionale migliore sia quello che ha un elemento di competitività anche al proprio interno, cioè quello che usa il mix pubblicoprivato al posto del monopolio pubblico.In questo abbiamo un esempio italiano molto importante, la Lombardia, l’unica regione che ha seguito coerentemente questo disegno e che è anche la regione vincente nella competizione sull’offerta sa nitaria negli ultimi dieci anni. Questo e altro sono i contenuti di “Eppur si muove”.

ALBERTO MINGARDI Tornando alla questione americana, Mingardi sottolinea: “Il primo punto di criticità è il costo che Obamacare rappresenterà di qui a pochi anni per le aziende americane, un costo che nessuno ad oggi riesce a stimare: neppure l’Amministrazione! La riforma del sistema sanitario americano avrà effetti molto forti sul mercato del lavoro americano, cambiando l’offerta di benefit da parte delle imprese ai lavoratori. Sappiamo solo che si passerà da un modello assicurativo legato al posto di lavoro per coloro che sono assicurati, ad un modello i cui contorni oggi come oggi ancora non possiamo definire. Ovviamente, visto il grande consenso che in Europa (anche se non più negli Stati Uniti) si coagula attorno ad Obama, criticare la “sua” riforma pare un atto di lesa maestà. Gli americani non hanno preso per buona, a scatola chiusa, la formula politica dell’amministrazione che era sostanzialmente: ti diamo gratis una cosa per cui oggi devi pagare. Non l’hanno ricevuta così com’è ma hanno discusso ampiamente, in modo serio, sapendo bene che non esistono pasti gratis: lo Stato non dà nulla “gratuitamente”, ma vi sono sempre dei costi”.

Mingardi evidenzia anche che la grande ricerca medica è stata, per decenni, made in Usa. “È di tutta evidenza il fatto che negli Stati Uniti ci fosse più mercato - continua - perché di quel 16% del PIL comunque la metà era spesa pubblica, lo è stata sino ad oggi, ha dato la possibilità anche al resto del mondo, dove questo mercato in larga misura non c’era, di beneficiare di una straordinaria forma di innovazione nella ricerca medica negli scorsi cinquant’anni”.Ma qual è il motivo di questa “convergenza fra modelli” pure frutto di diversa ispirazione? “Non è una convergenza studiata, non è pianificata, è semplicemente una risposta differente e multiforme nei diversi sistemi ad alcuni problemi che sono gli stessi ovunque, perlomeno in occidente, dati dal progresso della ricerca medica e dalla situazione demografica”.

Il libro presenta un quadro a tinte abbastanza variegate, da una parte c’è l’esperienza italiana che ha dei dati di interesse; dall’altra ci sono esperienze come quella francese, persino quella tedesca, che sono analizzate anche rispetto ad una crescente burocratizzazione del sistema sanitario e, soprattutto, dell’attività delle persone che nel sistema sanitario sono poi i protagoni sti, cioè i medici e non gli economisti o i politologi.

“In questo quadro sfaccettato ci sono i dati di contesto - conclude Mingardi - la demografia, la scienza e poi c’è la politica, una cosa con cui dobbiamo fare i conti.Quello che vediamo nell’ambito della sanità pubblica è esattamente il genere di problema che ha portato in maniera eclatante al fallimento delle economie pianificate ovunque esse siano state “provate su strada”. C’è un gigantesco “problema della conoscenza”, che attiene l’allocazione delle risorse da parte di un “pianificatore” che non conosce le circostanze concrete in cui il servizio viene erogato”.

GIAMPAOLO GALLI Per il direttore generale di Confindustria Galli, il sistema ideale è quello olandese.“Non sono sicuro che questo sistema possa essere esportato da altre parti e che non abbia esso stesso dei problemi - spiega -. Però è un sistema che è strato introdotto, tra l’altro, dal ministro della sanità che era l’ex ministro delle finanze, quindi una persona assolutamente consapevole dei problemi dei costi e di finanza pubblica. È un sistema interamente basato sulle assicurazioni che hanno l’obbligo di assicurare, su servizi sanitari offerti dal privato, libertà di scelta ed eguaglianza, perché le assicurazioni dichiarano un prezzo per offrire quelli che in Italia chiameremmo i Lea: ogni assicurazione dichiara il proprio prezzo e deve farlo al giovane come all’anziano, al sano come al malato.Esiste un’Authority per controllare che effettivamente l’assicurazione paghi i servizi che promette di pagare e che i servizi erogati siano quelli effettivamente pattuiti. In questo sistema esiste, una separazione nettissima tra politica e amministrazione da un lato e sistema sanitario dall’altro”.

ENZO PAOLINI Per Paolini, il problema si avvolge intorno a quella che definisce la “questione settentrionale della sanità”.“Perché dobbiamo stare attenti attraverso il meccanismo dei costi standard - dice - o peggio ancora, dei fabbisogni standard, di non far passare sotto l’egida dei fabbisogni standard il pagamento degli sprechi del sud a carico delle regioni del nord. Se diciamo che c’è un fabbisogno standard in regioni come la Campania o la Sicilia, dove una pastina in brodo con una patate lessa costa 350 euro, se questo è un fabbisogno standard, attenzione!, perché noi provochiamo una questione settentrionale.

Per far allineare l’intero sistema a quello lombardo, occorrono due presupposti. Il primo in fatto ed il secondo in diritto. Il primo è sicuramente la convinta e ferma lotta agli sprechi. Se non si prende atto che la sbandierata razionalizzazione, l’ottimizzazione delle risorse non viene praticata. Se questa lotta si fa solo con i tagli ai rami più piccoli e a quelli più vicini (fuor di metafore diciamo alle imprese private), solo perché è più semplice, più immediato, più demagogicamente visibile, più mediaticamente spendibile come misura apparentemente draconiana, se non si fa con una coraggiosa politica di riduzione della spesa pubblica, nel nostro Paese non ci saranno mai le risorse per fare le riforme e neanche per applicare le norme che ci sono già. Nel Mezzogiorno d’Italia ci sono ospedali che producono prestazioni per un milione e 850 mila euro, ma costano 21 milioni e 800 mila euro, di cui soltanto 18 per il personale, che ad esempio hanno diciannove posti letto e duecento dipendenti, con un indice di inefficienza del 535%. “Se non si interviene con atti concreti, sicuramente non si pongono le basi per poter svolgere un ruolo di guida e di governo di un servizio sanitario moderno ed efficiente. Sarebbe sufficiente un segnale di orientamento politico, un’inversione di rotta, una chiara volontà di governare questi fenomeni, anche con scelte apparentemente impopolari a cui le corporazioni potrebbero legittimamente opporsi, però sono dovute al Paese e ai cittadini, comunque le uniche in grado di avviare il cambiamento. Diversamente, tutte le misure che si adotteranno anche quelle dei costi standard o comunque dei tagli, saranno sicuramente impercettibili in un buco nero. Il secondo presupposto, in diritto. È sicuramente il superamento di questo ibrido sistema del sistema italiano. Con il consociativismo, dopo il ‘92 con la riforma Bindi, si realizza quello che io chiamo con le maiuscole “la Grande Ipocrisia”, la definisco così, perché, mantenendo fermi i principi di fondo che ci sono anche nella novella del ‘92, cioè la libera scelta, la competizione, la parità di trattamento, sono stati sostanzialmente vanificati introducendo il procedimento delle tre “A”: Autorizzazione, Accreditamento, Accordo, descritto bene nel libro. Sistema che apparentemente è preordinato a dare garanzie e ordine, in realtà nasconde un ritorno chiaro alla pratica al dirigismo, cioè al naturale padre del monopolio.

È la terza “A” il cavallo di Troia attraverso la quale ci siamo accorti che si ritornava chiaramente al dirigismo, Autorizzazione, Accreditamento, Accordo, è rimasta un’astrazione per le strutture pubbliche, mentre viene imposto alle strutture private a condizioni unilateralmente ed insindacabilmente stabilite dalle aziende sanitarie, cioè dal concorrente dei privati medesimi, quelli che spendono i 350 euro per la pastina in brodo e la patata lessa, senza alcun controllo. Dunque, da una parte non c’è l’accordo, lo Stato ripiana i costi a piè di lista degli ospedali pubblici, quali che siano, dall’altro pretende la sottoscrizione di contratti che la giurisprudenza definisce per adesione, in realtà non è così, perché nessuno vi aderisce, sono una vera imposizione sotto minaccia di revoca dell’accreditamento”.

ANTONIO PILATI Ma qual è la fonte dei problemi dal punto di vista concorrenziale? “L’architettura sistematica della sanità italiana e, in particolare, la pluralità delle funzioni che spettano all’operatore pubblico - spiega Pilati -. Ne abbiamo contate almeno sei, tra le quali si creano facilmente dei corti circuiti. Lo Stato in primo luogo fa il legislatore, ovvero disegna il quadro generale di sistema. Poi fa il regolatore, cioè stabilisce come le regole generali fissate dal legislatore vanno applicate concretamente in termini di standard di prestazione, costi, autorizzazioni, ecc. Quindi opera come centrale di acquisto: è la mano pubblica che paga le varie prestazioni. A parte, ma si tratta di un altro capitolo, lo Stato è anche il collettore, attraverso la fiscalità generale, delle risorse che pagano la centrale di acquisto: siamo già a quattro funzioni diverse. Lo Stato inoltre fornisce, in via diretta, le prestazioni pagate dalle centrali di acquisto. Infine, fa anche l’erogatore di servizi sul mercato, quando realizza prestazioni che sono pagate direttamente dal consumatore finale.

I privati invece svolgono soltanto due fra questi vari tipi di operazioni: sono erogatori di servizi pagati dalla centrale di acquisto, nonchè erogatori di servizi sul mercato. È evidente che, se un soggetto deve competere con un altro che - oltre a fare attività di mercato - fissa anche le regole stabilisce modi e tempi con cui si viene pagati, la competizione è squilibrata”.

ROBERTO FORMIGONI Dal canto suo, il presidente Formigoni, elenca i dati del sistema sanitario della Lombardia che si caratterizza come “maturo, stabile, fortemente competitivo, fondato su un sistema misto pubblico-privato”. “Si è verificato un innalzamento complessivo e misurabile dei propri standard qualitativi, attraverso una serie graduale di azioni mirate e volte a favorire progressivamente la visibilità dei processi, la capacità di controllo, la migliore allocazione delle risorse attraverso una programmazione efficiente e ben calibrata - spiega Formigoni -. Questo processo ha saputo garantire al contempo un’estrema razionalizzazione delle risorse.

Sappiamo bene, infatti, come tutto questo è stato realizzato: senza aggravi ulteriori di costi per i cittadini, potendo usufruire di una percentuale di fondi del Ssn sensibilmente inferiori alla media delle altre Regioni (negli anni scorsi circa 500 milioni di euro in meno all’anno rispetto alla media nazionale, ndr), chiudendo il bilancio in equilibrio senza disavanzi per gli ultimi nove anni consecutivi, ovvero da quando tale obbligo è stabilito per legge”. Secondo gli ultimi dati disponibili, la Lombardia rimane la Regione con il rapporto spesa sanitaria/ Pil più basso d’Italia. Tale valore si attesta al 6,7% contro una media nazionale dell’8,7% (dati Istat 2006). “Questo dato viene confermato da quello sulla spesa sanitaria pubblica corrente pro capite che, nel 2007, risulta in Lombardia corrispondente a 1.623 euro contro una media nazionale di 1.698 - continua il presidente - Si tratta del secondo dato più basso a livello assoluto, fatta eccezione per Regione Marche (1.600 euro) il cui livello di offerta di servizi non risulta paragonabile al nostro”.

Da MondoSaluteLombardia, gennaio 2011

 

 

 

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